附表一 請 頒 客 家 委 員 會 專 業 獎 章 事 實 表 姓名 出生年月日 國民身分證統一編號 性別 國籍或出生地 聯絡方式 電話: 手機: 電子郵件: 通訊地址 服務機關(構) 職稱 請頒獎章 等別 具體事蹟 (500字以內文字簡述或以條列具體事蹟內容) 適用獎章 辦法 條款 證明文件 ? 審 查 結 果 審查意見 (本會審查欄位,請勿填寫)? 評 ? 語 (本會審查欄位,請勿填寫)? 簽 ? 章 ? 主任委員 核定 ? ? 中 華 民 國 年 月 日